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Astigmatismo puede derivar en queratocono

El ojo tiene una forma circular, es por eso que lo llamamos “globo ocular”. Sin embargo, con el paso de los años y por falta de colágeno, puede adoptar una forma cónica o parecida a un balón de rugby. Al adquirir esta morfología irregular, la luz no se puede refractar en todos los meridianos del ojo. Esto da origen al astigmatismo.

El astigmatismo puede ser congénito y corregirse de manera natural con la mayoría de edad, aunque en algunos pacientes puede no ser así. De esta manera, se convierte en un factor de riesgo para sufrir queratocono.

Para los oftalmólogos, cualquier cambio igual o superior a 0,5 dioptrías que se manifieste durante la adolescencia o que los defectos refractivos sean mayores en un ojo, son antecedentes que se deben mantener en cuenta porque pueden ser los primeros síntomas del queratocono.

El queratocono es una alteración del globo ocular donde se produce un adelgazamiento progresivo de la zona central o paracentral de la córnea. Es la primera causa de trasplante corneal en pacientes jóvenes.

Esta condición es hereditaria aproximadamente en un 25% de los casos. También hay casos relacionados con alergias oculares o frotamiento continuo de los ojos. En el resto de las situaciones, se manifiesta de forma esporádica, ligado a patrones complejos de herencia que aún se siguen investigando.

Si bien no existen medidas preventivas frente a esta enfermedad, hay tratamientos para frenarlo si su detección ha sido temprana. También existen formas leves que no producen alteración visual y que solo se diagnostican con estudios topográficos.

La población de mayor riesgo son los niños, adolescentes y jóvenes, por lo que es importante promover las revisiones oculares entre estos grupos de edad.

Los especialistas sugieren a los familiares directos de los pacientes con queratocono, pese a no estar aparentemente afectados, se sometan a examen visual, ya que podrían ser propensos a la enfermedad.

 

 

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Los riesgos de frotarse los ojos

A pesar de que lo hacemos diariamente, frotarse los ojos puede ocasionar distintas complicaciones en nuestra salud ocular.

No corresponde a ningún mito: frotarse los ojos es negativo en todos los casos. Además de generar alergias, este mal hábito puede causar queratocono, una patología ocular que podría deformar totalmente la córnea.

Esta afección es común en jóvenes. Aunque no es un trastorno inflamatorio, es progresivo y de rápido desarrollo. Por este motivo,  es importante prevenir en los niños de edad escolar (se puede diagnosticar desde los diez años mediante un examen).

Además, las personas que posean defectos refractivos (como astigmatismo o miopía), deben descartar esta condición para poder someterse a una Cirugía Lasik.

Las alergias, además de producirse por un frotado intenso de ojos, también son desencadenadas por vivir en ciudades con alta polución. Igualmente, aunque el queratocono tiene más influencia genética, también se origina por restregarse los ojos. Además, es habitual en lugares donde existe mayor altitud. Por ejemplo, incide más en Calama que en Santiago.

Tres pacientes por cada 2.000 personas en el mundo sufren de queratocono, degenerando la córnea hasta que es incapaz de conservar su forma.

Tratamiento para el queratocono

En primera instancia, los pacientes afectados por queratocono pueden ocupar lentes de contacto. Sin embargo, después será necesario un injerto corneal, ya que al transcurrir el tiempo el ojo no tolerará los lentes.

El método recomendado es la inserción de anillos intracorneales, que consisten en segmentos de plásticos con forma de semi anillos acomodados dentro de la córnea.  Esta operación es mínimamente invasiva, ya que su duración es de escasos 10 minutos y consigue mejorar notoriamente la condición. De hecho, pueden volver a utilizarse lentes de contacto si es necesario.

Por otra parte, el Cross Linking es una técnica donde se administran gotas de Riboflavina y Vitamina B2 en la córnea, que serán estimuladas con luz ultravioleta durante media hora. El objetivo es reforzar y estabilizar el tejido de la córnea para que no continúe deformándose. Generalmente, se realiza después de la cirugía de anillos intracorneales.

Estas intervenciones constituyen un avance que evita los injertos de córnea que, además de ser complejos, dependen de la disponibilidad de trasplantes.

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Lo que puede hacer la luz solar a tus ojos

Todos sabemos que mirar de forma directa al sol no es agradable a la vista. Por ende, hacerlo desde la luz amplificada de un telescopio debe ser una experiencia mucho peor. Por este motivo, el astrónomo y presentador de televisión británico Mark Thompson muestra en su canal de Youtube “Awesome Science and Technology” cómo afecta la luz solar al ojo que mira directamente a través de un telescopio.

En este breve video, que tiene dos minutos de duración, Thompson hace un experimento con ojos de un cerdo y un telescopio de 80 milímetros con un aumento de cincuenta veces. Toda la energía emitida por el sol que pasa por el telescopio se enfoca completamente en el ojo y, alrededor de unos 20 segundos luego de sostener el globo ocular del animal, empieza a generarse humo.

La energía es tan potente que tiene la capacidad de hacer un agujero que destruye la córnea. Además, posteriormente Thompson decidió disecar el ojo para ver si también existía daño en la retina, dando cuenta que se produjo un gran ·”parche” que parecía alcanzar el nervio óptico.

Mira el video aquí:

Fuente: hipertextual.com

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La córnea: Enfermedades que pueden afectarla

La córnea es la parte frontal transparente del ojo que cubre el iris, la pupila y la cámara anterior. Junto con la cámara anterior y el cristalino, refracta la luz y es responsable de dos terceras partes de la potencia total del ojo y ayuda a proteger el ojo de gérmenes, polvo y otros materiales dañinos. En los humanos, el poder refractivo de la córnea es de aproximadamente 43 dioptrías.

 Las enfermedades de la córnea son variadas y pueden causar dolor y pérdida de la visión. Entre ellas podemos encontrar errores de refracción, alergias, infecciones, lesiones, distrofias (condición en que algunas partes de la córnea pierden transparencia debido a la acumulación de material turbio).  El tratamiento de las enfermedades de la córnea incluye medicinas, trasplante y cirugía láser.

 Queratitis punteada superficial

Esta  enfermedad consiste en que las células de la superficie de la córnea mueren a causa de una infección vírica o bacteriana, sequedad de los ojos, exposición a los rayos UV (luz solar, lámparas solares o arcos de soldadura), la irritación por el uso prolongado de lentes de contacto o una reacción alérgica. También puede ser el efecto secundario de la administración de vidarabina.

Se siente dolor en los ojos, que se tornan llorosos, sensibles a la luz e inyectados de sangre, y la visión puede ser ligeramente borrosa. Cuando los rayos ultravioleta causan esta enfermedad, los síntomas generalmente no aparecen hasta al cabo de varias horas y duran unos días. Cuando un virus provoca este proceso, el ganglio linfático que se encuentra delante de la oreja puede estar inflamado y doloroso.

Casi todas las personas que padecen esta enfermedad se recuperan por completo. Cuando la causa es un virus, no se necesita ningún tratamiento y la recuperación suele completarse en 3 semanas. Cuando la causa es una infección bacteriana, se recurre a los antibióticos y cuando es debida a la sequedad de los ojos o los rayos UV, se aplica un tratamiento con pomadas y lágrimas artificiales.

 Úlcera de la córnea (úlcera corneal)

Esta condición es una perforación de la córnea, generalmente debida a una infección provocada por bacterias, hongos, virus o la Acanthamoeba. En otras ocasiones, es consecuencia de una herida. Cuando los párpados no se cierran correctamente para proteger el ojo y humedecer la córnea, pueden aparecer úlceras debidas a la sequedad y la irritación.

Las bacterias (en general los estafilococos) pueden infectar y ulcerar la córnea cuando el ojo ha sufrido una herida, haya entrado en él un cuerpo extraño o esté irritado por las lentes de contacto. Los hongos pueden causar úlceras de crecimiento lento. En muy raras ocasiones, la deficiencia de vitamina A o de proteínas puede producir una ulceración de la córnea.

Las UC producen dolor, sensibilidad a la luz y una mayor secreción de lágrimas. Puede aparecer un punto blanco amarillento de pus. En ciertos casos, las úlceras aparecen sobre toda la córnea y pueden penetrar en profundidad y cierta cantidad de pus puede acumularse además detrás de la córnea. Cuanto más profunda es la úlcera, más graves son los síntomas y las complicaciones.

Las úlceras de la córnea pueden cerrarse con un tratamiento, pero pueden dejar como secuelas un material turbio y fibroso que causa cicatrización e impide la visión. Otras complicaciones incluyen las infecciones persistentes, la perforación de la córnea, el desplazamiento del iris y la destrucción del ojo.

Infección por herpes simple

La manifestación inicial de la infección corneal por herpes puede parecer una infección bacteriana leve porque los ojos están ligeramente doloridos, llorosos, rojos y sensibles a la luz. La inflamación de la córnea nubla la visión. Sin embargo, la infección por herpes no responde a los antibióticos, como haría una infección bacteriana, y suele empeorar cada vez más.

Con mayor frecuencia, la infección produce solo ligeros cambios en la córnea y desaparece sin tratamiento. En muy raras ocasiones, el virus penetra profundamente en la córnea, destruyendo su superficie. La infección puede ser recurrente, dañando aún más la superficie de la córnea. El virus del herpes simple también puede provocar un incremento en el crecimiento de los vasos sanguíneos, empeoramiento de la visión o pérdida total de la misma.

El médico puede recetar un fármaco antivírico como la trifluridina, la vidarabina o la idoxuridina, que en general se recetan en forma de pomada o solución que se aplica sobre el ojo varias veces al día. A veces, para contribuir a acelerar la curación, el oftalmólogo tiene que raspar suavemente la córnea con un bastoncito con punta de algodón para eliminar las células muertas y las dañadas.

Infección por herpes zoster

El herpes zoster es un virus que crece en los nervios y puede diseminarse por la piel, provocando lesiones muy típicas. Esta enfermedad no necesariamente afecta al ojo, incluso aparece en la cara y la frente. Pero si la división oftálmica del quinto nervio craneal (nervio trigeminal) resulta infectada, esta infección probablemente se extienda hacia el ojo.

Esta infección produce dolor, enrojecimiento e hinchazón de los párpados. Una córnea infectada puede hincharse, resultar gravemente dañada y desarrollar cicatrices. Las complicaciones más comunes de la infección corneal incluyen el glaucoma permanente y la falta de sensibilidad cuando se toca la córnea.

Cuando el herpes zoster infecta la cara y amenaza el ojo, el tratamiento precoz con aciclovir administrado en forma oral durante 7 días reduce el riesgo de complicaciones oculares. Los corticosteroides, generalmente en forma de gotas, también pueden resultar de gran ayuda. Las gotas de atropina suelen utilizarse con frecuencia para mantener la pupila dilatada y ayudar a evitar que aumente la presión ocular.

Queratitis ulcerativa periférica

 Esta enfermedad consiste en una inflamación y ulceración de la córnea que suele aparecer en personas que padecen enfermedades del tejido conectivo como la artritis reumatoide. Esta condición empeora la visión, aumenta la sensibilidad a la luz y produce la sensación de que un cuerpo extraño está atrapado en el ojo.

Entre las personas que padecen artritis reumatoide y queratitis ulcerativa periférica, alrededor del 40% mueren tras 10 años de la aparición de la queratitis ulcerativa periférica, a menos que se sometan a un tratamiento. Los tratamientos con medicamentos que inhiben el sistema inmunitario reducen el índice de mortalidad a un 8 por ciento en 10 años.

 Queratomalacia

La queratomalacia (xeroftalmía, queratitis xerótica) es una enfermedad en la que la córnea se seca y se vuelve opaca debido a una deficiencia de vitamina A, proteínas y calorías en la dieta. La superficie de la córnea muere y pueden aparecer úlceras e infecciones bacterianas. Las glándulas lagrimales y la conjuntiva también se ven afectadas, lo que deriva en una inadecuada producción de lágrimas y sequedad de los ojos.

La ceguera nocturna (visión muy deficiente en la oscuridad) puede desarrollarse debido a una deficiencia de vitamina A. Las gotas o pomadas con antibiótico pueden ayudar a curar las infecciones, pero es aún más importante corregir la falta de vitamina A con suplementos vitamínicos o bien solucionar la desnutrición con una dieta enriquecida o con suplementos.

Queratocono

 El queratocono es un cambio gradual de la forma de la córnea, que acaba pareciéndose a un cono. La enfermedad comienza entre los 10 y los 20 años. Uno o ambos ojos pueden verse afectados, lo que produce grandes cambios en la visión y exige frecuentes cambios en la prescripción de gafas o lentes de contacto.

Los lentes de contacto suelen corregir los problemas de visión mejor que las gafas, pero a veces el cambio de la forma de la córnea es tan intenso que las lentes de contacto no pueden ser utilizadas o bien no consiguen corregir la visión. En casos extremos, puede ser necesario realizar un trasplante de córnea.

Queratopatía ampollar

La queratopatía ampollar es una tumefacción de la córnea que aparece con más frecuencia en los ancianos. En casos excepcionales, la queratopatía ampollar tiene lugar tras una cirugía de los ojos, como la de cataratas. La tumefacción produce ampollas llenas de líquido sobre la superficie de la córnea que pueden romperse, causando dolor y disminuyendo la visión.

La queratopatía ampollar se trata reduciendo la cantidad de líquido en la córnea mediante soluciones salinas o lentes de contacto blandas. En muy raras ocasiones, es preciso hacer un trasplante de córnea.

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¿Qué es una laceración de la córnea?

Esta condición consiste en un corte directo en la córnea, es decir, la ventana transparente en la parte delantera del ojo. La mayoría de las veces es causada por un elemento filoso que entra con gran fuerza en el ojo. Un ejemplo podría ser una herramienta metálica de mano.

Una laceración de la córnea es más profunda que una abrasión, porque el corte atraviesa la córnea parcial o totalmente. Si la laceración de la córnea es lo suficientemente profunda, pasará a través de la córnea completamente causando una ruptura del globo ocular y un subsecuente desgarramiento externo del mismo.

Esta condición es una lesión muy grave, y requiere atención médica inmediata para prevenir una pérdida severa de la visión. Pueden llegar a ser muy ser dolorosas, alarmantes e incómodas.

En caso de que el ojo haya sido lesionado, lo primero que debemos hacer es lo siguiente:

  • Coloque un protector sobre el ojo cuidadosamente. La parte inferior de un vaso de cartón delgado, puesta y sujetada alrededor del ojo, puede servir como escudo hasta que se reciba atención médica.
  • NO enjuagar el ojo con agua.
  • NO remover el objeto atascado en el ojo.
  • NO frotar o presionar los ojos.
  • Evite el uso de aspirina, ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroides. Estos medicamentos adelgazan la sangre y pueden aumentar la hemorragia.
  •  Después de haber protegido el ojo, asista a un médico inmediatamente.

En general, La laceración corneal es fácil de tratar. Además, los ojos son una de las partes del cuerpo con más rapidez de curación. Con un poco de cuidado, tu córnea lacerada puede mejorar en cuestión de días.

En el siguiente video podremos observar una laceración de la córnea a través de una técnica oftalmológica, en donde el oftalmólogo cubre el ojo con un líiquido que resalta en color amarillo las imperfecciones en el globo ocular.

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¿En qué consiste la opacidad del cristalino?

La opacidad del cristalino es comúnmente llamada catarata. Esta enfermedad impide que la luz entre directamente a la retina y que se formen las imágenes correctamente.

La catarata surge en una estructura natural que tenemos dentro del ojo llamada cristalino, que es un lente natural totalmente transparente que ayuda a enfocar las imágenes hacia la retina.

Los síntomas de una persona con cataratas son: una visión cada vez más pañosa (una especie de neblina) y que todo se pone más opaco, como si faltara luz. Este problema se puede presentar en personas de cualquier edad, sin embargo, es después de los 60 años que generalmente comienza a dificultar la visión.

¿Cuál es el tratamiento a seguir? La catarata se trata solamente con operación y para esto existen varias técnicas, pero al final todas se resumen en extraer este lente y colocar uno artificial. Lo positivo de esta cirugía es que no necesita anestesia general ni hospitalización. La cirugía cuenta con alto nivel de seguridad y bajos índices de complicaciones. El tiempo de recuperación varía de acuerdo al tipo de técnica y cirugía que se practica y variando de tres días a tres semanas.

Existen distintos tipos de catarata:

  • Congénita
  • Traumática
  • Metabólica
  • La medicamentosa
  • La normal por la edad

Existen diversos mitos, por tanto es importante aclara que es falso:

  • Que la catarata duele
  • Que hay que dejarla madurar
  • Que no se requiere cirugía
  • Que existen tratamientos de gotas y vitaminas que eviten la formación de una catarata.

La catarata tiende a confundirse con otras enfermedades como manchas o nubes que puedan aparecer en los ojos, como el pterigión, una telita que crece frente al ojo, no adentro de él, como el caso e la catarata.

Por todo esto recomendamos incrementar los cuidados de la vista con una visita al oftalmólogo para detectar la presencia y la gravedad de una catarata, además de cualquier otro padecimiento que pudiera estar ocasionando una visión borrosa o alguna otra molestia.

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¿Qué es una úlcera en la córnea?

Una úlcera de la córnea consiste en una llaga abierta de esta capa del ojo. La córnea cubre el iris (zona coloreada del ojo) y la pupila, de la misma manera como un cristal cubre a un reloj. Una úlcera puede derivarse de una infección visual, que puede ser generada por una condición de ojo seco severa u otros inconvenientes oculares.

Los síntomas de la úlcera en la córnea incluyen:

  •  Enrojecimiento del ojo.
  •  Dolor severo e inflamación del ojo.
  •  Sensación de presencia de un objeto extraño en el ojo.
  •  Lagrimeo.
  •  Pus u otro tipo de secreción.
  •  Visión borrosa.
  •  Sensibilidad a la luz.
  •  Hinchazón de los párpados.
  •  Una mancha blanca en la córnea.

Quienes tienen riesgo de desarrollar úlceras de la córnea son las personas que:

  •  Usan lentes de contacto.
  •  Tienen o han tenido llagas labiales (fuegos), varicela o herpes zóster.
  •  Utilizan gotas para los ojos con esteroides.
  •  Tienen una condición de ojo seco.
  •  Sufren una disfunción de los párpados que impida el correcto funcionamiento de estos.
  •  Han padecido una ruptura o quemadura de la córnea.

La mayor parte de las causas de las úlceras corneales se pueden prevenir. Es necesario usar una protección visual apropiada al realizar cualquier trabajo o deporte que pueda derivar en lesiones de los ojos. Asimismo, si utilizas lentes de contacto, es relevante cuidar de estos de forma segura y correcta.

Fuente: geteyesmart.org

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Lo que debes saber del envejecimiento del ojo

Las células del cristalino carecen de regeneración: por ende, el ojo es el órgano que se deteriora de manera más rápida. Al transcurrir el tiempo, la mayor parte de las personas padecen problemas visuales como las cataratas o la vista cansada, situaciones que ocurren por el veloz desgaste de esta parte del globo ocular.

Las manifestaciones iniciales del deterioro ocular surgen aproximadamente desde los 45 años, cuando se pierde la elasticidad del cristalino. La consecuencia más habitual es la dificultad para ver de cerca, patología que se denomina presbicia y que afecta a cerca del 95% de la población mayor de 50 años.

Salud visual en la vejez

Los ojos son además el órgano en el que primero se evidencian los síntomas del envejecimiento, según expertos de la Clínica Baviera, en Madrid, España.

El cristalino “es una de las partes del ojo que más pronto y rápido se deteriora”, esto es debido a que, “a diferencia de la piel, sus células no se regeneran”. Este deterioro “ocasiona que la mayoría de la población con edad avanzada, sufra vista cansada y cataratas“, sostienen.

No basta esperar que se presenten dificultades para ver. A partir de los 40 años, un control anual con el oftalmólogo puede ayudar incluso a detectar patologías que podrían estar avanzando silenciosamente. Las visitas periódicas al oftalmólogo “permiten detectar problemas de salud y tratarlos para que no afecten la calidad de vida“, subrayan los expertos.

Aceleración del deterioro visual

La edad no es el factor exclusivo que apresura el proceso de envejecimiento de los ojos. Otra incidencia relevante en este aspecto es la sobreexposición a los rayos ultravioleta del sol, ya que el daño es acumulativo y puede producir cataratas.

Otra zona del ojo que puede sufrir los efectos del sol es la retina. Por este motivo, los oftalmólogos aconsejan cuidar los ojos con lentes de sol homologados, para evitar el avance de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

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Mala higiene puede causar infecciones oculares

Los malos hábitos de higiene pueden causar distintas infecciones oculares, generando una serie de molestos síntomas.

Nuestros ojos no solamente pueden sufrir problemas de enfoque. La mala higiene ocular podría ocasionar infecciones visuales, apareciendo la conjuntivitis, blefaritis y queratitis como las principales enfermedades.

En primer lugar, la conjuntivitis bacteriana y viral es una anomalía donde la conjuntiva, tejido protector del ojo y encargado parcialmente del proceso de lubricación, se inflama. Los síntomas son ojos rojos, secreción ocular blanquecina o verdosa, lagrimeo excesivo, ardor e hinchazón de párpados, entre otros. Cuando ocurre este trastorno, se deben eliminar inmediatamente los cosméticos y lavar minuciosamente la ropa, toallas y ropa de cama, ya que es altamente contagioso.

Luego, la blefaritis corresponde a una enfermedad donde se infecta el borde de los párpados, generada principalmente por el contacto con las manos sucias. Se presenta una sensación arenosa en los ojos y un fuerte ardor en la zona donde surgen las pestañas. Existe una variante crónica de esta afección, pero que puede ser relativamente controlada manteniendo una buena higiene de manos y ojos.

Para limpiar los párpados, el especialista puede recomendar aplicar shampoo neutro para bebé en un paño lavado y pasarlo suavemente por sus contornos.

Por último, la queratitis bacteriana es una úlcera corneal, es decir, una infección en la córnea. La carencia de higiene de los lentes de contacto es una de sus principales causas. Sus manifestaciones son enrojecimiento, ardor, incremento del lagrimeo, mancha blanca en la córnea y fotofobia, fundamentalmente.

Recomendaciones para evitar una infección ocular

Estas patologías visuales pueden prevenirse adoptando simples medidas cotidianas. Lavarse las manos frecuencia y no tocar ni frotar los ojos son las acciones primordiales para evitar una infección ocular, ya que los dedos son el principal transmisor de suciedad y bacterias.

También, al realizar trabajos donde hay exposición a agentes contaminantes, es recomendable utilizar una protección visual.

Cuando ya existe la infección, no es aconsejable automedicarse. Muchas personas tienden a usar remedios caseros como la manzanilla cuando surgen este tipo de problemas. Sin embargo, la aplicación de esta hierba en los ojos tiene efectos negativos, ya que produce resequedad y respuestas alérgicas.

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¿Cómo funciona la cirugía Lasik?

Diversos pacientes se preguntan cómo funciona la cirugía Lasik. Ante esta interrogante, te contamos sobre los instrumentos utilizados, el procedimiento y las enfermedades tratadas con esta técnica.

La cirugía Lasik es una técnica ambulatoria, durando solo algunos minutos. En algunos casos, el cirujano podría administrar al paciente un sedante leve por vía oral antes de realizar la intervención. Aunque la operación es relativamente rápida, es un proceso bastante delicado, por lo que es de suma importancia que la lleve a cabo un profesional altamente calificado y con un equipo apropiado. También es relevante asistir con un acompañante al centro de cirugía, con quien se debe retornar al hogar.

Previo a empezar con la cirugía Lasik, se administrará en los ojos unas gotas anestésicas, de modo que no se experimente ninguna molestia durante la operación. El especialista solicita al paciente que se recueste para comenzar con la cirugía. Una suerte de retén se pone debajo de los párpados, para que se mantengan abiertos. Por lo general, esto no es tan incómodo como se piensa.

Después, ya comenzando con la intervención en sí, se levanta una fina capa de tejido de la cornea con un instrumento denominad microqueratomo, para luego aplicar láser en el interior de la misma, modificando su curvatura según las dioptrías que se deben corregir. En esta etapa, el cirujano solicitará al paciente que fije la visión en una luz central, a modo de garantizar una correcta actuación del láser.

Por último, el tejido corneal, gracias a su adherencia natural, se vuelva a poner en su posición de inicio, sin requerir puntos.

Posterior al procedimiento, se debe descansar un momento. Al someterse a la cirugía de los dos los el mismo día, por lo general, se empieza a trabajar en el segundo globo ocular de manera inmediata luego del tratamiento del primero.

La cirugía Lasik puede utilizarse para los errores de refracción, es decir: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia. No obstante, es necesario realizar una evaluación previa para saber si se es candidato a la intervención. Aprovecha de hacerte un prechequeo gratuito solicitando tu hora aquí

 

 

 

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